เสวนาปฏิรูประบบสุขภาพยุครัฐบาลประยุทธ์ ภาคปชช.ชี้เป็นโอกาสปฏิรูปในยุคคสช. หลังเสนอพรรคการเมืองแล้วถูกเมิน จี้ลดความเหลื่อมล้ำ ให้ทุกคนเข้าถึงสิทธิ์ ด้าน “สช.” ชี้4วิกฤติระบบสุขภาพไทย พร้อมแนะปฏิรูป5ด้าน ขณะที่ “สปสช.” ติงสธ.ต้องปรับตัว ส่วน “รมช.สธ.”บอกยินดีชวนทุกส่วนมาร่วมกันสร้าง

เมื่อเวลา 10.00น. ที่ห้องอิศรา อมันตกุลชั้น 3 อาคารสมาคมนักข่าวนักหนังสือพิมพ์แห่งประเทศไทย ถนนสามเสน มีการจัดราชดำเนินเสวนาเรื่อง “ทิศทางปฏิรูประบบสุขภาพ ยุค รัฐบาลประยุทธ์” ซึ่งจัดโดยสมาคมนักข่าวนักหนังสือพิมพ์แห่งประเทศไทย ร่วมกับสถาบันอิศรา มูลนิธิพัฒนาเพื่อสื่อมวลชนแห่งประเทศไทย ซึ่งเป็นโครงการ 60ปี สมาคมนักข่าวนักหนังสือพิมพ์แห่งประเทศไทย “ปฏิวัติคนข่าว อภิวัฒน์คนสื่อ” โดยมีวิทยากรมาร่วมเสวนา ได้แก่ นายแพทย์สมศักดิ์ ชุณหรัศมิ์ รัฐมนตรีช่วยว่าการกระทรวงสาธารณสุข นายแพทย์สัมฤทธิ์ ศรีธำรงสวัสดิ์ รองเลขาธิการสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ(สปสช.) นายแพทย์อำพล จินดาวัฒนะ เลขาธิการคณะกรรมการสุขภาพแห่งชาติ (สช.) นายแพทย์วิทิต อรรถเวชกุล อดีตผู้อำนวยการโรงพยาบาลบ้านแพ้ว นายนิมิตร์ เทียนอุดม ผู้อำนวยการมูลนิธิเข้าถึงเอดส์ (AIDS Access) และตัวแทนกลุ่มคนรักหลักประกันสุขภาพ โดยมี ดร.วันวิสาข์ ชูชนม์ ผู้สื่อข่าววิทยาการ-สาธารณสุข หนังสือพิมพ์ไทยรัฐ

เวลาเราจะพูดระบบสุขภาพอยากให้มองภาพใยแมงมุมที่เชื่อมโยงซึ่งระบบสุขภาพของไทยมีความงดงามก็เป็นระบบใยแมงมุง ที่แกนกลางคือกระทรวงสาธารณสุข(สธ). ที่เป็นหน่วยงานของรัฐที่มีหน่วยงานรัฐ เอกชน สถาบันการศึกษา องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น(อปท.) และภาคประชาสังคม เข้ามามีส่วนรวม ซึ่งเป็นระบบที่ได้รับการชื่นชมจากนานาชาติอย่างมาก และคนไทยก็เข้าถึงระบบสุขภาพมีความสะดวกในการเข้าถึง และโรคภัยในอดีตก็หายไปมาก

แต่ระบบสุขภาพที่ดียังมีวิกฤต 4 เรื่อง คือ 1.วิกฤติโรคใหม่ คือ สถานการณ์การป่วยที่เกิดโรคใหม่จากหลายสาเหตุ มีปริมาณการรักษาและเทคโนโลยีมากมาย ดังนั้นวิกฤติที่โรคมันเปลี่ยน ถ้ารับมือไม่ทันและไม่ปรับกลยุทธ์ก็เอาไม่อยู่ 2.วิกฤติระบบการบริการของรัฐ คือ โรงพยาบาลขนาดเล็กและขนาดใหญ่มีคนไข้เยอะขึ้นมาก แม้ระบบรองรับได้ดีมาก แต่ระบบกำลังถึงทางตัน เพราะอยู่ในระบบราชการที่อุ้ยอ้ายเพราะมีบุคลากรที่สธ.ต้องดูแลมากถึง2แสนกว่าคน เมื่อระบบติดขัดแล้วเดินต่อไม่ได้ทำให้การบริหารลำบาก เพราะเงินเดือนก็แค่นี้ ค่าตอบแทนก็เท่ากัน เพาะระบบไม่สามารถบริหารจัดการได้ ขณะที่ท้องถิ่นมีความพร้อมที่จะเข้ามามีส่วนร่วมแต่ระบบก็ยังไม่ไป ขณะที่โรงพยาบาลเอกชนเองก็โตขึ้นทุกวัน

3.วิกฤติศึกสายเลือด คือ ระหว่างหมอเมืองกับหมอชนบท ที่มีปัญหาช่องว่างมองและมีจุดยืนไม่เหมือนกัน และความเหลื่อมล้ำระหว่างวิชาชีพ ระหว่างแพทย์ พยาบาล ลูกจ้าง ก็ทำให้วิกฤตินี้ระส่ำระสาย และนี่ยังไม่นับถึงวิกฤติแพทย์กับผู้ป่วยด้วย และ 4. วิกฤติระบบการนำสุขภาพ ซึ่งตนไม่ได้พูดถึงผู้นำ แต่เป็นวิกฤติภาวะการนำในระบบสุขภาพแห่งชาติ ที่การนำในยุคใหม่ต้องเป็นการนำโดยการนำแบบมีหุ้นส่วนหรือไปด้วยกัน ถ้าไม่เข้าใจตรงนี้ระบบก็คงอยู่ที่เดิมอย่างนี้ เพราะถ้ามองกลับไปที่สธ. ในช่วง10กว่าปี พบว่าเป็นวิกฤติการนำ การเข้าสู่ตำแหน่งของผู้ใหญ่ไม่ใช่ระบบคุณธรรมซึ่งต่างจากเมื่อก่อนที่ใช้ความรู้ ความสามารถ แต่ปัจจุบันกลายเป็นเรื่องของอำนาจ ไม่ได้มาจากการใช้วิชาการ การทำงานหรือความรู้ หรือมีวิสัยทัศน์ ซึ่งตนไม่ได้ว่าใครแต่ภาวการณ์นำกำลังมีวิกฤติแบบนี้ ซึ่งภาวะการนำแบบใหม่ต้องรวมศูนย์ นำแบบหุ้นส่วนและนำแบบสอดคล้องกับระบบใยแมงมุม

ผมขอเสนอ 5 สิ่งที่ควรปฏิรูป ที่คลุมทั้งระบบซึ่งผ่านมติจากคณะกรรมการสุขภาพแห่งชาติแล้ว และคสช.ให้ความเห็นชอบส่งต่อให้สภาปฏิรูปแห่งชาตอ(สปช.)แล้ว เพราะแต่เราไม่ได้หวังสปช.อย่างเดียว แต่หน่วยงานสามารถนำไปทำงานได้เลย ซึ่งการปฏิรูปไม่ใช่แค่เรื่องของเงินทองอย่างเดียว โดยสิ่งที่ควรปฏิรูป5ประการได้แก่ 1. การปฏิรูประบบสร้างเสริมสุขภาพ การป้องกันโรคและการจัดการกับภัยคุกคามสุขภาพ 2.การปฏิรูปบริการสุขภาพ 3.การปฏิรูประบบการผลิต และพัฒนาบุคลากรด้านสุขภาพ 4.การปฏิรูปการเงินการคลัง และระบบหลักประกันสุขภาพ และ5.การปฏิรูปการอภิบาลระบบสุขภาพและการพัฒนานโยบายสาธารณะเพื่อสุขภาพ

"ซึ่งงานนี้เป็นงานหนักของรัฐมนตรีใหม่ ที่หากว่าไม่ทำในวันนี้ จะหนักหนาในวันข้างหน้า ถ้าเราไม่รีบตัดสินใจ ดังนั้นสมาธิของกระทรวงสาธารณสุขต้องกลับมาในการทำเรื่องของระบบประกันสุขภาพ"

ตนมีประสบการณ์ทำงานในโรงพยาบาลมาแล้วทุกรูปแบบตอนที่รพ.บ้านแพ้วจะออกนอกระบบในอดีตเป็นเหมือนโรงพยาบาลชุมชนทั่วไปที่ความขาดแคลนทุกด้าน เคยมีรองปลัดกระทรวงสธ.ไปตรวจราชการท่านมาพูดว่าถ้าเป็นเรื่องขาดทรัพยากรไม่ต้องพูดเพราะไม่รู้จะเกลี่ยยังไง ซึ่งเป็นตัวอย่างทำให้รพ.บ้านแพ้วคิดว่าจะพึ่งภาครัฐอย่างเดียวไม่ได้ ต้องพึ่งประชาชน จึงคิดว่าถ้าท้องถิ่นชุมชนมาร่วมกับเรา และได้รับความร่วมมือเข้มแข็ง และมีนโยบายว่ารพ.จะเปิดประตูรับประชาชน ทำให้เราสามารถลดจำนวนคนไข้จากอ.บ้านแพ้วไม่ต้องเดินทางไปถึงนครปฐมจำนวนมากทำให้เรารู้ว่าชาวบ้านต้องการแพทย์เฉพาะทางและจากนั้นชาวบ้านก็บริจาคเงินเข้ามาเรื่อยๆและได้เงินถึง50ล้านบาทเพื่อสร้างตึกจนเป็นโรงพยาบาลประกันสังคมแห่งแรกของไทย และจากนั้นรพ.บ้านแพ้วได้ออกนอกระบบแม้ว่ารมว.สธ. ขณะนั้นจะไม่เห็นด้วย จนมีการออกพระราชกกฤษฎีกาสำหรับรพ.บ้านแพ้วในลักษณะองค์การมหาชน โดยมีคณะกรรมการหรือบอร์ด ทำให้มีความคล่องตัวมากขึ้น เพราะในบอร์ดมีภาคประชาชน ภาควิชาการ เข้ามามีส่วนร่วม มีอำนาจในการแต่งตั้งและถอดถอนผู้อำนวยการ โดยไม่ต้องใช้ระบบซี และเรายังสามารถช่วยประหยัดงบประมาณรัฐในการดูแลบุคลากรได้มากถึงปีละ 50ล้านบาท

"พิสูจน์ให้เห็นว่าเราใช้ระบบได้คุ้ม แพทย์ พยาบาล บุคลากรมีรายได้ก็ดี คนไข้ก็เยอะ เราคิดว่าน่าจะมีการจัดการที่มีความคล่องตัวสูง ทั้งหมดถ้าปรับเปลี่ยน เราคิดใหม่ และต้นแบบไม่ต้องจำเป็นต้องลอกจากรพ.บ้านแพ้วก็ได้ ส่วนเรื่องการเงินการทองช่วง7ปีที่ผมเป็น ผู้อำนวยการอยู่ ผมไม่ได้ขอเงินจากสำนักงบประมาณเลยแม้แต่บาทเดียว แม้จะเพิ่งได้งบประมาณสร้างตึกใหม่มา300ล้านบาท แต่ก็มีเงื่อนไขให้รพ.ร่วมจ่ายด้วย 30%"

ต้องยอมรับว่าตลอดทศวรรษของการมีนโยบายหลักประกันสุขภาพแห่งชาตินี้ยังมีความขัดแย้งระหว่างสธ.กับสปสช.ส่วนหนึ่งเป็นเรื่องของโครงสร้างที่ยังไม่ลงตัว ในส่วนของโครงสร้างเชิงอำนาจ และเรามองว่าสธ.ยังปรับตัวได้ไม่ดีในเรื่องของการทำงานกับการมีหลากหลายภาคส่วนเข้ามาจัดการ ที่สธ.ยังมองตัวเองเป็นศูนย์กลางและเป็นตัวตั้ง ที่เป็นรากเหง้าของปัญหา หากสธ.ยังปรับตัวทำงานไม่ได้แบบนั้นในการทำงานกับท้องถิ่น สปสช. ก็จะเป็นส่วนทำให้ดำรงเรื่องความขัดแย้งยังมีต่อไป แต่ถ้าเราทะลุตตรงนี้ได้เรื่องต่างๆจะคลี่คลายได้มากขึ้น

เรื่องนโยบายสุขภาพส่วนตัวชื่นชมสิ่งที่ สธ.คือเรื่องการกระจายอำนาจสู่หน่วยปฏิบัติ ทำให้ประชาชนเข้าถึงและมีส่วนร่วม และมีทรัพยากรที่เขานำไปใช้ในการจัดการสุขภาพของตัวเองโดยไม่ต้องรองบประมาณจากส่วนกลาง แต่สปสช.เรามีการดำเนินงานเรื่องนี้มานาน และปีนี้วางแผนการบริหารงบประมาณในแต่ละเขตร้อยละ80 และส่วนกลางเองก็จะใช้เพียงงบฯที่เป็นการบริการข้ามเขต เพื่อให้การตัดสินใจใช้บริการอยู่ที่เขตมากกว่า

"ความสำเร็จที่เกิดขึ้นวันนี้ของสปสช.เป็นอานิสงจากการพัฒนาของสธ. แต่บริบทสังคมเปลี่ยนไปอย้างมาก ถ้าสธ.ไม่สามารถปรับตัวทำงานร่วมกับภาคส่วนอื่นได้ ตัวกระทรวงเองจะเป็นอุปสรรคในการดำเนินงานได้ "

สิ่งที่คนไม่ค่อยพูดถึงคือเรื่องความเหลื่อมล้ำที่มีความไม่เป็นธรรมอยู่ เพราะเวลาพูดเรื่องกรอบการปฏิรูปก็อยู่ในความเป็นธรรมอันเดียวเพียงแต่เปลี่ยนกรอบ และถ้าพูดเรื่องของการปฏิรูปในยุคคณะรักษาความสงบแห่งชาติ(คสช.) จะถือเป็นครั้งที่สองของการปฏิรูประบบสุขภาพ โดยครั้งที่1 ที่ปฏิรูประบบประกันสุขภาพที่สามารถครอบคลุมคนได้ 49ล้านคน ให้คนทุกคนมีหลักประกันแบบใดแบบหนึ่ง แต่ยุคนี้หัวใจสำคัญอยู่ที่่ว่าปฏิรูปเมื่อครั้งที่แล้วมีหลักประกันจริงแต่ยังเหลื่อมล้ำและไม่เป็นธรรม ดังนั้นต้องขจัดและทำลายให้ได้ เพราะแต่ละคนมีสิทธิ์ในการระบบประกันสุขภาพไม่เหมือนกันขึ้นอยู่กับสถานะภาพ ทำให้เกิดหลายระบบและหลายมาตรฐาน ทำให้ยุ่งยากในการจัดการ ดังนั้นเราต้องจัดการกับความเหลื่อมล้ำนี้เพื่อสร้างระบบและมาตรฐานเดียวให้ได้ ถ้าปฏิรูปครั้งนี้ไม่แตะเรื่องนี้เราก็จะเหมือนปะผุเรื่องนี้ไปเรื่อย

ที่ผ่านมาในรัฐธรรมนูญเองก็เป็นปัญหาเพราะเขียนห้อยท้ายว่า“...ผู้ยากไร้มีสิทธิ์ได้รับการดูแลโดยไม่เสียค่าใช้จ่ายใดๆ” ดังนั้นรัฐธรรมนูญใหม่ต้องกำหนดว่า “ประชาชนทุกคน” ได้รับสิทธิ์ในการดูแลรักษาจากรัฐ ไม่ใช่เขียนว่าผู้ยากไร้ เพราะระบบสุขภาพคือระบบของทุกคน ที่ต้องนำหลักการเฉลี่ยทุกข์เฉลี่ยสุขมาใช้ ไม่ใช่สิทธิ์ของคนรวยหรือคนจน

พูดถึงเจ้าหน้าที่ของสปสช.เองก็ไม่ได้ใช้ระบบของสปสช.ทำให้ผู้บริหารและเจ้าหน้าที่ของสปสช.ที่ดูแลเรื่องสิทธิสุขภาพยังไม่เห็นโจทย์เลยว่าคนไทยทุกคนจะอยู่ในระบบอย่างไร เพราะท่านไม่ได้ใช้ระบบที่ตัวเองทำขึ้นมา ดังนั้นถ้าเราจะปฏิรูปต้องมีจิตวิญญาณมาก่อนมายาคติในเรื่องขงความเหลื่อมล้ำ เพราะท่านผ่านมามีหลายระบบ และใครอยู่ในระบบไหนก็จะปกป้องระบบนั้น รวมทั้งระบบของการประกันสุขภาพของข้าราชการที่อาจจะเป็นการเคลมงบประมาณการรักษาพยาบาลจนสูงโด่งขึ้นมา

"เราต้องแก้ตรงนี้ ต้องทำให้เกิดสำนึกว่าเป็นเรื่องของสิทธิไม่ใช่เรื่องของความใจดีของรัฐ หรือเป็นนโยบายประชานิยม เพราะในเมื่อมีโอกาสมาแล้ว ภาคประชาชนเคยเสนอวิธีคิดนี้ให้พรรคการเมืองและรัฐบาลที่บริหารแต่ละช่วง ไม่ว่าจะพรรคเพื่อไทยหรือประชาธิปัตย์มาเราก็เสนอ แต่พรรคการเมืองคำนึงฐานเสียงก็ไม่มีใครกล้าขยับเรื่องปฏิรูปในยุคที่สองนี้ จึงมีความหวังว่ารัฐบาลนี้จะเห็นโจทย์นี้"

ในทางมารยาทนายกฯรัฐมนตรียังไม่ได้แถลงนโยบายต่อสภาฯแต่ตนคุยในคนฐานะทำเรื่องนี้มากว่า20ปี ในเรื่องระบบสุขภาพที่พึงประสงค์ อยากจะบอกว่าตนตั้งใจว่าจะพยายามใช้สิ่งที่เป็นจุดแข็งของตัวเอง คือความสามารถในการฟังและสังเคราะห์สิ่งที่ได้ยิน จึงอยากให้ทุกคนพูดหรือบอกเพื่อตัดสินใจและชวนมาช่วยกันสร้าง ซึ่งอาจจะไม่ถูกใจทุกคนแต่หวังว่าจะได้สิ่งที่เป็นประโยชน์กับส่วนรวม

“อำนาจทางการเมืองเป็นเพียงเครื่องมือหนึ่ง แต่อำนาจของสังคมจะแข็งแข้มกว่า แต่เมื่ออำนาจสังคมอ่อนแออำนาจการเมืองก็จะเข้มแข็ง ถ้าจะมาเผชิญหน้ากันก็ยินดี เพราะอยากให้ทุกคนแสดงสิ่งที่อยากเห็นและอยากได้ เพื่อหาทางออกร่วมกัน เพราะวิพากษ์วิจารณ์อย่างเดียวคงไม่สร้างสรรค์”

แต่สิ่งที่อยากพูดมุมที่หนึ่ง คือ สิ่งที่ประเทศไทยอยากได้คือระบบสุขภาพที่ดี ที่ยังไงต้องมีระบบสุขภาพที่เข้มแข็งเป็นแกน ถ้าทุกคนมีจินตนาการร่วมกันเรื่องการสร้างระบบทีเข้มแข็ง ที่มีเรื่องอีกมากที่ไม่ใช่แค่เรื่องระบบบริการที่ดี ซึ่งเรื่องการเงินเป็นโจทย์สำคัญที่ยากมาก มีคำถามถามว่ารัฐมีหน้าที่และความรับผิดชอบอย่างไรเรื่องการเงินเพื่อสุขภาพและสิ่งที่เราเจอมาในสามสิบปีที่แล้วที่มีคนของธนาคารโลก(เวิลด์แบงค์)มาบอกว่าไทยทำผิดในการนำงบประมาณไปสนับสนุนรพ.ของรัฐและทำธุรกิจที่ขาดทุด เก็บค่ารพ.ห้องน้อยกว่าค่าห้องโรงแรม เขาจึงขอให้เราปรับราคาค่ายาและค่าห้อง แต่โชคดีขณะนั้นผู้บริหารกระทรวงไม่ได้บ้าจี้ด้วย

และโดยส่วนตัวเชื่อว่าสิ่งที่พูดว่าเป็นความขัดแย้ง ซึ่งความขัดแย้งไม่ใช่เรื่องผิดปกติ แต่คิดว่าเป็นเรื่องธรรมดา เพราะนี่ไม่ใช่ครั้งแรกที่คนในสธ.เห็นไม่ตรงกัน แต่นี่คือของจุดแข็งของระบบสุขภาพไทยที่มีการปฏิรูปมาเป็นระยะๆสามหรือสี่ช่วง นี่คือการเมืองของจริงของระบบสุขภาพที่ไม่เกี่ยวกับกาเมืองของนักการเมือง และคำว่าการเมืองไม่ใช่เป็นคำไม่ดี แต่สังคมมีความเห็นต่าง เป้าหมายต่าง ความรู้ต่าง วิธีคิดต่าง เพราะเป็นการสู้กันภายใต้ความหวังดีของทุกฝ่าย

“เราเห็นต่างกันในเรื่องของระบบ เพราะที่สู้กันไม่ได้สู้เพื่อใครแต่สู้เพื่อได้ระบบที่ดี ดังนั้นต้องรวมพลังกันให้ได้ ซึ่งผมถูกชวนเป็นรัฐมนตรีเขาก็รู้เรื่องนี้ว่าผมไม่เอารัฐประหาร แต่ไม่เป็นไรเขาเชื่อเราเราก็เชื่อเขา เชื่อว่าหนึ่งปีที่เราทุกคนต้องมาช่วยกัน”